Paciente Autorizacion

AUTORIZACIÓN Y ACUERDO DE SERVICIOS

ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO
Entiendo que estos suministros no están cubiertos si yo estoy recibiendo algún tipo de Servicios de Salud Domiciliario. Estos suministros deben ser proporcionados por mi proveedor de Servicios de Salud Domiciliario. Si yo decido aceptarlos mientras que estoy teniendo un episodio de salud en casa, según la definición de CMS, puedo incurrir en responsabilidades financieras por el costo de estos artículos.

AUTORIZACIÓN PARA SERVICIOS
Yo, autorizo a PRISM MEDICAL PRODUCTS, LLC para proporcionar suministros y / o servicios, según lo ordenado por mi médico. Yo entiendo que tengo el derecho a tomar decisiones relacionadas con mi atención médica, incluido el derecho de aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico o suministros médicos.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS /RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Yo autorizo el pago directamente a PRISM MEDICAL PRODUCTS, LLC de cualquier beneficio que corresponda pagar por un examen o tratamiento como paciente. Estoy de acuerdo en pagar los cargos que no están cubiertos por los beneficios del plan de seguro médico, excluyendo a los clientes con pagos de co-seguro y cuando el pago sea prohibido por la ley. El cliente es responsable de pagar los cargos aprobados, la cantidad de co-seguro y los deducibles anuales que no se hayan cubierto. Entiendo que Medicare o mi seguro médico primario sólo cubrirán a los productos que considera “médicamente necesario”, y los pagos hechos por Medicare se basan en sus regulaciones, límites de utilización y las tablas de tarifas. Por lo tanto, Prism Medical Products, LLC, como entidad acreditada por la Comisión Conjunta, se esfuerza por superar las normas establecidas por Medicare y Medicaid. Creemos que usted tiene el derecho a estar bien informado de su responsabilidad financiera con nuestra organización. Si tiene más preguntas sobre su responsabilidad financiera con nuestra organización, por favor póngase en contacto con nuestro departamento de facturación antes del uso de los productos suministrados. Usted puede encontrar más información sobre su responsabilidad financiera a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en la publicación oficial del Gobierno, “Cobertura de Medicare de Equipo Médico Durable y otros dispositivos”, en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11045.pdf

NORMAS DE PROVEEDORES Y AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Mi firma a continuación reconoce que he recibido una copia de las Normas del Proveedor CMS (Medicare), DMEPOS y el anuncio de la privacidad de la información del paciente. El anuncio de privacidad se puede encontrar en www.prism-medical.com.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Con mi firma a continuación reconozco que he sido notificado de la declaración de derechos y responsabilidades, y que esta información se puede encontrar en www.prism-medical.com . Usted también puede llamar para solicitar que se le envié la política través del correo.

PLAN DE MANEJO DE EMERGENCIAS
Mi firma a continuación reconoce que yo he establecido y entendido el plan de emergencia. He recibido el folleto de PRISM MEDICAL PRODUCTS, LLC; se me ha informado de la naturaleza y el procedimiento para solicitar suministros adicionales que pueda necesitar; y que he participado en la planificación de mi cuidado. No hay visitas domiciliarias apropiadas para la atención recibida. El Plan Prism de Manejo de Emergencias se encuentra en www.prism-medical.com.  Usted también puede llamar para solicitar que se le envié la política a través de correo.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Certifico que la información suministrada por mí en la solicitud de pago bajo el Título XVIII de la Ley Social, o en la póliza de seguro es la correcta. Yo autorizo a la empresa de atención domiciliaria o cualquier otro que tenga información médica o de otro tipo sobre el cliente nombrado anteriormente, para liberar o recibir dicha información a cualquier agencia del gobierno o compañía de seguros a los que se ha solicitado el pago por los servicios prestados al cliente anteriormente mencionado; a cualquier médico, hospitales, a otros proveedores de atención médica o instalaciones, a instituciones, o agencias que ofrecen tratamiento para el cliente o han proporcionado continuidad del cuidado; y a los revisores de calidad.
GARANTÍA DEL PRODUCTO
Todos los suministros distribuidos por Prism Medical Products, LLC están garantizados de estar libres de cualquier defecto. Cualquier beneficiario que informe de un producto defectuoso puede devolverlo en un plazo de 10 días hábiles para ser sustituido, sin ningún costo. Además, dependiendo del caso, las instrucciones de uso y la información de la garantía serán proporcionadas a los beneficiarios de todos los productos suministrados. Los suministros sobrantes y que estén sellados pueden ser devueltos en un término de 30 días para acreditarlos a la cuenta. Se me ha informado y he entendido la cobertura de garantía del producto (s) que he recibido.